長(cháng)達半年的住院生活結束，患者黃叔終于盼到了出院。這半年來為(wèi)了擺脫重症胰腺炎，他(tā)不僅花(huā)費了上百萬，還在難以承受的痛苦中(zhōng)被迫瘦成一道“閃電(diàn)”——入院時體(tǐ)重180斤，出院當天隻剩下90斤，判若兩人。而這一切都是因為(wèi)一顆膽總管結石，結石繼發了胰腺炎，他(tā)當初完全沒想到結石不治療的後果竟然會這麽嚴重？！

如何盡早發現膽總管結石？得了膽總管結石，該微創還是開刀(dāo)？2021年12月21日，中(zhōng)山(shān)大學(xué)附屬第六醫(yī)院胰腺肝膽外科(kē)副主任醫(yī)師張大偉通過39健康醫(yī)生直播，通俗易懂地介紹膽總管結石的診斷和治療方法。

膽道感染、常吃魚生可(kě)能(néng)誘發膽總管結石

膽總管結石不等同于膽結石。張大偉将膽道形象地比喻成一棵大樹。“膽總管是大樹的樹幹，樹枝則圍繞在膽總管上段，主要埋藏在肝内，叫做肝内膽管。肝内膽管、肝門部膽管、膽總管和膽囊均屬于膽道的結構，它們都有(yǒu)可(kě)能(néng)産(chǎn)生結石，因此膽總管結石可(kě)以理(lǐ)解為(wèi)隻是發生在樹幹部位的結石。”

在我國(guó)，膽囊結石的發病率約為(wèi)10%，其中(zhōng)有(yǒu)10%患者合并膽總管結石，因此膽總管結石的發病率在1%浮動。他(tā)表示，目前尚不清楚膽總管結石的發病機制，但有(yǒu)三個較為(wèi)明确的誘發因素。

第一是膽道感染。膽管結石引起梗阻時，腸道細菌容易反流到膽管内，誘發膽道感染，引起結石。

第二是膽道狹窄。先天性膽道畸形、或者是原發性硬化性膽管炎等疾病引起的膽道狹窄，會造成膽道内膽汁流通不暢、淤積、沉澱，形成膽總管結石。

第三是寄生蟲，包括蛔蟲、肝吸蟲等。南方人有(yǒu)經常吃魚生的習慣，這種飲食習慣也可(kě)能(néng)會誘發膽總管結石。

張大偉強調，膽囊結石患者、40歲以上人群以及肥胖人群都屬于膽總管結石的高發人群，其中(zhōng)女性發生率相對高于男性。

腹痛、嘔吐合并黃疸需警惕膽總管結石

超過10種疾病會出現腹部絞痛伴有(yǒu)嘔吐的症狀，那麽如何判斷是否得了膽總管結石？張大偉給出了詳細的解答(dá)：首先，腹痛呈陣發性發作(zuò)，也可(kě)以表現為(wèi)持續性發作(zuò)和陣發性加劇。疼痛部位主要是上腹部正中(zhōng)間、劍突下以及右上腹，同時合并右側肩部和背部疼痛。另一個主要表現是黃疸，意味着患者的眼睛和皮膚均呈黃色，仿佛變成“小(xiǎo)黃人”。如果膽總管結石合并梗阻引起膽道感染時，患者還會出現發熱、寒戰的症狀。

除了臨床表現，患者還可(kě)以結合抽血和影像學(xué)檢查進一步明确病因。張大偉介紹，在血常規檢查中(zhōng)，如果白細胞、降鈣素原、膽紅素和轉氨酶均有(yǒu)明顯升高，證明患膽總管結石的幾率大大提高。而在影像學(xué)檢查中(zhōng)，肝膽胰脾超聲是首選，上腹部CT可(kě)以作(zuò)為(wèi)更深入的檢查項目。不過，有(yǒu)些結石難以被輕易發現，因此患者也可(kě)以選用(yòng)磁共振檢查，其對膽總管結石的診斷率達到85%~90%。效果更佳的是超聲内鏡，診斷率超過95%，通常可(kě)以發現直徑小(xiǎo)于3mm的結石。

不建議自行排石，可(kě)考慮ERCP或腹腔鏡取石

有(yǒu)些患者認為(wèi)，小(xiǎo)小(xiǎo)結石沒什麽要緊的，可(kě)以自行排出，膽總管結石不需要做手術。張大偉指出，如果膽總管結石直徑小(xiǎo)于5mm，确實有(yǒu)自行排出的可(kě)能(néng)性。但每個人膽總管下段彙入十二指腸的開口直徑不同，對于下段開口小(xiǎo)的患者而言，自行排出會引起膽道梗阻、膽管炎的可(kě)能(néng)。而且，膽總管結石還有(yǒu)可(kě)能(néng)引起相應的急重症，包括肝膽外科(kē)極為(wèi)嚴重的急性梗阻性化膿性膽管炎，以及開頭提及的急性胰腺炎等繼發性疾病，因此采取手術治療是膽總管結石患者最恰當的選擇。

至于“微創”和“開刀(dāo)”，該如何選擇？張大偉表示，幾乎95%以上的膽總管結石患者都可(kě)以采用(yòng)微創手術的方法，除非是因為(wèi)反複腹腔髒器的手術造成腹腔粘連嚴重時，才會考慮開刀(dāo)治療。目前主要的兩種微創方法包括逆行性胰膽管造影術（ERCP）和腹腔鏡。

ERCP既能(néng)診斷又(yòu)能(néng)治療，是大家常說的“口中(zhōng)取石”，通過口腔進入膽管和胰管在十二指腸的開口後進行造影，确定結石的數量和大小(xiǎo)。造影發現結石後，醫(yī)生會使用(yòng)取石網籃等器械将患者體(tǐ)内的結石從膽總管内拖到十二指腸内，之後便可(kě)順着大便自然排出。它的優勢在于身體(tǐ)表面沒有(yǒu)傷口、術後恢複快，适用(yòng)于大部分(fēn)膽總管結石患者，尤其是結石直徑較小(xiǎo)的患者。

腹腔鏡主要針對結石直徑較大（超過1.5cm）或數目較多(duō)（3個以上）的患者，做法是在患者肚子上打3或4個小(xiǎo)孔，器械通過小(xiǎo)孔進入體(tǐ)内，在膽總管處切開直徑約為(wèi)2cm的小(xiǎo)口，聯合膽道鏡取出結石。“除了膽總管擴張明顯的患者外，大部分(fēn)患者膽總管内還需要放置一個T管。在醫(yī)院經常可(kě)以看到有(yǒu)些患者肚子上挂着袋子，袋内流着膽汁，這些膽汁就是從T管内流出的。”張大偉說，相比ERCP，腹腔鏡唯一的弊端就是要留置4~6周才能(néng)拔除T管，生活較為(wèi)不便。